Formulaire d'inscription à ETR'97

INSCRIPTION

Nom : ........................................ Prénom : .......................................................

Organisme : ......................................................................................................

Adresse professionnelle : .................................................................................

...........................................................................................................................

Code postal : .......................... Ville : ..............................................................

Téléphone : ......................................... Fax : ....................................................

E - mail : ..........................................................................................................

DROITS D'INSCRIPTION

|_| tarif industriel : 4000 F.

|_| tarif universitaire*: 2000 F.

|_| tarif étudiant** : 1500 F.

* : le tarif universitaire sera appliqué à toute personne pouvant justifier que l'Université ou un EPST est son seul employeur (joindre un justificatif).
** : le tarif étudiant sera appliqué au vu d'un justificatif. Il inclut les frais d'hébergement.

Les droits d'inscription comprennent l'accès aux cours et l'ouvrage intégrant tous les exposés et conférences, la navette "arrivée" entre la gare de Poitiers et le site du Futuroscope ainsi que la navette "retour", les repas (midi et soir), les pauses café, la visite de Poitiers et le dîner à Poitiers. Cette école peut être prise en charge dans le cadre de la formation continue.

PAIEMENT

Veuillez trouver ci-joint :

|_| un bon de commande de l'organisme payeur

|_| un chèque d'un montant de : .................... F.

à l'ordre de l'ENSMA

Seules les inscriptions accompagnées du règlement ou d'un bon de commande de l'organisme payeur seront prises en considération. Le montant des droits d'inscription sera intégralement remboursé si l'annulation parvient par écrit au secrétariat 8 jours avant la date du début de l'Ecole.

A renvoyer complété à :

Secrétariat ETR'97
LISI/ENSMA
B.P. 109
86960 FUTUROSCOPE
Tel. : 05 49 49 80 63
Fax : 05 49 49 80 64
etr97@sydney.ensma.fr